Примеры кодирования причины смерти по МКБ-10, заполнения медицинского свидетельства о смерти (причине смерти), описания гистологической картины, судебно-медицинского диагноза и выводов при повешении и удавлении петлей

I. а) Механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлей при повешении.

II. Гистологическая картина. Головной мозг. Мягкие мозговые оболочки разрыхлены, полнокровные. Видно очаговое кровоизлияние. Отмечается умеренное кровенаполнение мелких сосудов. Периваску- лярный и перицеллюлярный отек. Легкое. Часть сосудов и бронхов сгруппированы, вокруг них определяются небольшие разрастания соединительной ткани, с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Часть альвеол содержит эозинофильный экссудат с примесью незначительного количества эритроцитов и спущенных клеток альвеолярного эпителия. Наблюдаются кровоизлияния в альвеолы, выраженное полнокровие микрососудов межальвеолярных перегородок, участки резкого расширения просветов альвеол, истончения и разрывов межальвеолярных перегородок. Сердце. Отмечается неравномерное кровенаполнение крупных кровеносных сосудов сердца. Часть из них крови не содержит, часть содержит умеренное ее количество. Мелкие сосуды полнокровны. Между мышечными пучками в области эндокарда группы эритроцитов. Кардиомиоциты с четкими контурами и ядрами. Печень. Центральные вены крови не содержат. Многие синусоиды расширены, эритроциты в них с четкими контурами. Гепатоциты с хорошо различимыми ярами, составляют балки, разделенными светлыми промежутками. Почка. Строение клубочков не нарушено. Эпителий многих канальцев мутный, набухший. Капилляры клубочков полнокровны. Микрогеморрагии. В просветах части канальцев неизмененные эритроциты. Кожа шеи. На отдельных участках эпидермис отсутствует полностью, на других — до базального слоя. Волокна соединительной ткани сетчатого слоя и подкожной жировой клетчатки набухшие, слабо окрашиваются эозином, раздвинуты скоплениями эритроцитов с признаками гемолиза части их. По периферии кровоизлияний признаки капиллярной гиперемии, отека. На участках осаднений один край ссадины более пологий, чем другой, сосочки собственно кожи имеют наклонное расположение в направлении более пологого края с утратой Гребешковых выступов эпидермиса между ними и бледной окраской ядер базального слоя.

Заключение. Участки странгуляционной борозды с признаками прижизненное™ возникновения; острое вздутие легких, очаговая пневмония. Полнокровие сосудов внутренних органов и головного мозга. Периваскулярный и перицеллюлярный отек головного мозга.

Судебно-медицинский диагноз. Механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлей при повешении: косо-восходящая, незамкнутая, неравномерно выраженная странгуляционная борозда в верхнем отделе шеи, кровоизлияния в кожу по ходу борозды, кровоизлияния в ножки грудино-ключично-сосцевидных мышц, кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, кровоизлияния под висцеральную плевру легких, отек и полнокровие головного мозга, жидкое состояние крови, венозное полнокровие внутренних органов.

• 1. Обнаруженная на шее трупа гр. X. борозда является странгуляционной бороздой от сдавления шеи петлей.
• 2. Расположение странгуляционной борозды в верхнем отделе шеи, ее незамкнутость в затылочной области, косо-восходящее направление, неравномерная выраженность свидетельствуют, что она образовалась в результате повешения, а не удавления петлей.
• 3. Кровоизлияния в кожу по ходу борозды, в грудино-ключично- сосцевидные мышцы, общеасфиксические признаки указывают на прижизненное образование странгуляционной борозды.
• 4. Причиной смерти гр. X. явилась механическая асфиксия от сдавления органов шеи петлей при повешении.

Код по МКБ-10: Т 71 X 91.9

I. а) Механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи при удавлении петлей

II. Судебно-медицинский диагноз. Механическая асфиксия в результате сдавления органов шеи при удавлении петлей: горизонтальная, замкнутая, непрерывная странгуляционная борозда в нижнем отделе шеи, кровоизлияния в клетчатку, мышцы по ходу борозды, перелом обоих больших рогов подъязычной кости, переломы верхних рогов щитовидного хряща, резко выраженный цианоз кожных покровов лица и шеи над петлей, бледный цвет кожных покровов ниже странгуляцион- ной борозды, одутловатость лица, мелко- и крупноточечные кровоизлияния в кожу лица, слизистые век, кровоизлияния в белочные оболочки глаз, под плевру легких и в эпикард, очаговые кровоизлияния в ткани легких, выраженное венозное полнокровие внутренних органов.

Заключение. Причиной смерти гр. Ю. явилась механическая асфиксия от сдавления шеи петлей при удавлении, что подтверждается расположением прижизненной странгуляционной борозды в нижнем отделе шеи, ее горизонтальной ориентированностью и общеасфиксическими признаками смерти

Вопросы, разрешение которых входит в компетенцию судебно- медицинской экспертизы при сдавлении шеи руками.

Заполнение «медицинского свидетельства о смерти» и кодирование причины смерти

Результаты проверок заполнения медицинских свидетельств о смерти на лиц, погибших насильственной смертью, показал очень высокий процент ошибок, связанных с кодированием либо с неверной трактовкой патологических процессов, приведших к смерти.

Поэтому следует еще раз напомнить, что основной причиной следует считать то первоначальное заболевание или травму, которое непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвало смерть. В первой строке а) врач должен записать непосредственную причину смерти, то есть травму, болезнь или осложнение, которые непосредственно привели к смерти. Чаще всего непосредственной причиной смерти являются осложнения основного заболевания (перитонит, уремия, кровоизлияние в мозг, отек мозга, пневмония и прочие). Непосредственная причина смерти: (строка а) является следствием заболевания, указанного в строке б), заболевание в строке б) — следствием заболевания, указанного в строке в), а заболевание в строке в) — следствием заболевания, указанного в строке г).

Заболевания, которые записываются в строках б), в), и г), предшествуют непосредственной причине смерти не только во времени, но и в этиологической и патогенетической последовательности. Таким образом, последняя запись в части 1 должна соответствовать основному заболеванию.

Запись основного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти не должна подменяться перечислением осложнений или признаков (симптомов) заболеваний, как, например, декомпенсация сердца, желтуха, кахексия, легочно-сердечная недостаточность, отек легких, перитонит, эмболия сосудов мозга. Необходимо указывать основное заболевание (нозологическую единицу), осложнения которого явились цепью закономерных процессов. При повреждениях причиной смерти могут быть:

• • повреждения. Как причина смерти имеют место при обширных грубых разрушениях всего тела и отдельных его частей: головы, груди, живота, разделения туловища и др. В таких случаях эксперт указывает — «Смерть последовала от обширных повреждений тела: размозжение черепа (S07.1), размозжение других частей головы (S07.8), декапитация (S18), перерез туловища на уровне грудной клетки (Т05.8)» и др.
• • кровопотеря (острое малокровие и острая кровопотеря). Как причина смерти, наблюдается при ранениях крупных сосудов, сосудов среднего калибра, когда значительное количество крови вытекает в течение более или менее продолжительного времени. От кровопотери нужно отличать острое кровотечение, при котором смерть наступает не от потери крови, а от непереносимого падения артериального давления, вызывающего фибрилляцию желудочков. Кровь теряется преимущественно из крупных артериальных сосудов и сердца. В таких случаях причина смерти определяется как смерть от острой кровопотери. Острое малокровие наблюдается при более или менее продолжительном кровотечении из менее крупных сосудов, преимущественно вен, при паренхиматозном кровотечении из поврежденных органов (печень, почки);
• • шок. Данная причина смерти при повреждениях встречается довольно часто. Возникает шок как реакция организма на чрезмерное раздражение внешнего или внутреннего происхождения;
• • жировая эмболия. Смерть от жировой эмболии наблюдается при обширных повреждениях, сопровождавшихся переломами и, прежде всего, трубчатых костей. Смерть от жировой эмболии наступает примерно через 2—6 суток. Воздушная эмболия возникает при повреждениях, сопровождавшихся нарушением целости крупных вен;
• • аспирация крови. Наблюдается при повреждении, перерезании крупных сосудов шеи, гортани, редко при повреждениях костей носа, переломах основания черепа;
• • сдавление органов кровью (тампонада сердца, внутричерепные гематомы);
• • тромбоз и тромбоэмболии. Как причина смерти наблюдается при некотором, иногда длительном переживании после травмы, главным образом нижних конечностей, таза;
• • травматический токсикоз. Как причина смерти ставится при раздавливании мышечных пластов, длительном сдавлении при обвалах, придавливании тяжестями, длительном сдавлении мышц при нахождении в одном и том же положении;
• • осложнения инфекционного и неинфекционного характера. Из инфекционных осложнений причиной смерти при повреждениях могут быть гнойный менингит, абсцесс мозга, сепсис, из неинфекционных — вторичное кровотечение, кровоизлияния в мозг;
• • вторичные заболевания. Возникают они как последствия повреждения: травматические пороки клапанов сердца, аневризмы сосудов. С ними в практике приходится встречаться редко.

Основой классификации МКБ-10, как уже упоминалось, является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности, предоставляемых в ВОЗ. Ориентирующая основа действий при определении кода причины смерти представлена на рисунке 1.5.

Рис. 1.5. Алгоритм определения кода причины смерти

При насильственной смерти, в отличие от ненасильственной, в медицинском свидетельстве применяется кодировка внешних причин смерти. Коды внешних причин (V01—Y98) следует использовать в качестве основных для кодирования по единичной причине и статистической разработке основной причины в тех случаях, когда патологическое состояние, приведшее к смерти, относится к классу XIX (травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин). Когда патологическое состояние, приведшее к смерти, относится к классам I—XVIII, само это состояние следует кодировать в качестве первоначальной причины смерти. При насильственной смерти используются коды класса XIX (S00—Т98) в качестве дополнительных для определения характера травмы и осуществления соответствующих статистических разработок.

Для кодирования различных видов травм, по причине смерти относящихся к какой-то определенной области тела, используется раздел, обозначенный буквой S, а раздел, обозначенный буквой Т — для кодирования множественных травм, а также отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

• а) острая кровопотеря;
• б) повреждение (травма) сонной артерии.

Код S15.0 (травма сонной артерии):

• а) травматический шок;
• б) множественные повреждения легких, сердца, печени и селезенки.

Код Т06.5 (травма органов грудной клетки в сочетании с травмами

органов брюшной полости и таза).

При кодировании причины смерти следует обратить внимание на исключения.

1. Внутренние травмы, записанные с поверхностными травмами и / или только с открытыми ранами — кодируют внутренние травмы.

• а) внутреннее кровотечение;
• б) повреждение печени;
• в) колото-резаная открытая рана живота.

Код S36.1 (травма печени).

2. Переломы костей черепа и связанная с этим внутричерепная травма — кодируется внутричерепная травма.

• а) отек и сдавление головного мозга;
• б) эпидуральная гематома;
• в) перелом теменных костей.

Код S06.4 (эпидуральное кровоизлияние).

При кодировании термических и химических ожогов используется код с рубрикой Т20—Т29. Коды рубрик Т31 и Т32 используются лишь только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена.

Внешние причины заболеваемости и смертности (класс XX, рубрики V01—Y98).

В этом классе следует различать рубрики:

• 1. внешние причины травм при несчастных случаях (W00—Х59);
• 2. преднамеренное самоповреждение (Х60—Х84);
• 3. нападение (Х85—Y09);
• 4. повреждение с неопределенными намерениями (Y10—Y34).

Другие рубрики этого класса мы не рассматриваем из-за их редкого

Кодирование внешней причины должно совпадать с родом смерти, который судебно-медицинский эксперт отмечает в свидетельстве о смерти (несчастный случай, самоубийство, убийство, род смерти не установлен).

Внешняя причина кодируется четырьмя знаками, последний из которых — код места происшествия в рубриках W00—Y34, за исключением рубрик Y06—Y07, с целью идентификации места, где произошел случай, вызванный внешними причинами.

Транспортная травма кодируется по рубрикам V01—V99, где четвертый знак зависит от того, какой это случай — недорожный, дорожный или не уточненный, а также от того, какое место занимал пострадавший в транспортном средстве либо вне транспортного средства.

Если причина смерти не установлена в связи с гнилостным изменением трупа, скелетированием или обугливанием, мы не можем установить род смерти, так как смерть могла наступить как от заболевания, так и от травмы, поэтому используем следующие коды: причина смерти — Т98.1, т.е. последствия других и неуточненных воздействий внешних причин, классифицированных в рубриках Т66—Т78 (воздействие высокой температуры и света, гипотермия, асфиксия, действие электротока, анафилактический шок и др.), внешняя причина — Y34.9, т.е. неуточненные повреждения с неопределенными намерениями. Мы не используем рубрику R99 (неизвестная причина смерти), так как данная рубрика относится к ненасильственной смерти — XVIII классу (табл. 1.3).

Примеры кодировки в медицинском свидетельстве наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти

Заполнение «медицинского свидетельства о смерти» и кодирование причины смерти

Результаты проверок заполнения медицинских свидетельств о смерти на лиц, погибших насильственной смертью, показал очень высокий процент ошибок, связанных с кодированием либо с неверной трактовкой патологических процессов, приведших к смерти.

Поэтому следует еще раз напомнить, что основной причиной следует считать то первоначальное заболевание или травму, которое непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвало смерть. В первой строке а) врач должен записать непосредственную причину смерти, то есть травму, болезнь или осложнение, которые непосредственно привели к смерти. Чаще всего непосредственной причиной смерти являются осложнения основного заболевания (перитонит, уремия, кровоизлияние в мозг, отек мозга, пневмония и прочие). Непосредственная причина смерти: (строка а) является следствием заболевания, указанного в строке б), заболевание в строке б) — следствием заболевания, указанного в строке в), а заболевание в строке в) — следствием заболевания, указанного в строке г).

Заболевания, которые записываются в строках б), в), и г), предшествуют непосредственной причине смерти не только во времени, но и в этиологической и патогенетической последовательности. Таким образом, последняя запись в части 1 должна соответствовать основному заболеванию.

Запись основного заболевания в медицинском свидетельстве о смерти не должна подменяться перечислением осложнений или признаков (симптомов) заболеваний, как, например, декомпенсация сердца, желтуха, кахексия, легочно-сердечная недостаточность, отек легких, перитонит, эмболия сосудов мозга. Необходимо указывать основное заболевание (нозологическую единицу), осложнения которого явились цепью закономерных процессов. При повреждениях причиной смерти могут быть:

• • повреждения. Как причина смерти имеют место при обширных грубых разрушениях всего тела и отдельных его частей: головы, груди, живота, разделения туловища и др. В таких случаях эксперт указывает — «Смерть последовала от обширных повреждений тела: размозжение черепа (S07.1), размозжение других частей головы (S07.8), декапитация (S18), перерез туловища на уровне грудной клетки (Т05.8)» и др.
• • кровопотеря (острое малокровие и острая кровопотеря). Как причина смерти, наблюдается при ранениях крупных сосудов, сосудов среднего калибра, когда значительное количество крови вытекает в течение более или менее продолжительного времени. От кровопотери нужно отличать острое кровотечение, при котором смерть наступает не от потери крови, а от непереносимого падения артериального давления, вызывающего фибрилляцию желудочков. Кровь теряется преимущественно из крупных артериальных сосудов и сердца. В таких случаях причина смерти определяется как смерть от острой кровопотери. Острое малокровие наблюдается при более или менее продолжительном кровотечении из менее крупных сосудов, преимущественно вен, при паренхиматозном кровотечении из поврежденных органов (печень, почки);
• • шок. Данная причина смерти при повреждениях встречается довольно часто. Возникает шок как реакция организма на чрезмерное раздражение внешнего или внутреннего происхождения;
• • жировая эмболия. Смерть от жировой эмболии наблюдается при обширных повреждениях, сопровождавшихся переломами и, прежде всего, трубчатых костей. Смерть от жировой эмболии наступает примерно через 2—6 суток. Воздушная эмболия возникает при повреждениях, сопровождавшихся нарушением целости крупных вен;
• • аспирация крови. Наблюдается при повреждении, перерезании крупных сосудов шеи, гортани, редко при повреждениях костей носа, переломах основания черепа;
• • сдавление органов кровью (тампонада сердца, внутричерепные гематомы);
• • тромбоз и тромбоэмболии. Как причина смерти наблюдается при некотором, иногда длительном переживании после травмы, главным образом нижних конечностей, таза;
• • травматический токсикоз. Как причина смерти ставится при раздавливании мышечных пластов, длительном сдавлении при обвалах, придавливании тяжестями, длительном сдавлении мышц при нахождении в одном и том же положении;
• • осложнения инфекционного и неинфекционного характера. Из инфекционных осложнений причиной смерти при повреждениях могут быть гнойный менингит, абсцесс мозга, сепсис, из неинфекционных — вторичное кровотечение, кровоизлияния в мозг;
• • вторичные заболевания. Возникают они как последствия повреждения: травматические пороки клапанов сердца, аневризмы сосудов. С ними в практике приходится встречаться редко.

Основой классификации МКБ-10, как уже упоминалось, является трехзначный код, который служит обязательным уровнем кодирования данных о смертности, предоставляемых в ВОЗ. Ориентирующая основа действий при определении кода причины смерти представлена на рис. 1.5.

Рис. 1.5. Алгоритм определения кода причины смерти

При насильственной смерти, в отличие от ненасильственной, в медицинском свидетельстве применяется кодировка внешних причин смерти. Коды внешних причин (V01—Y98) следует использовать в качестве основных для кодирования по единичной причине и статистической разработке основной причины в тех случаях, когда патологическое состояние, приведшее к смерти, относится к классу XIX (травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин). Когда патологическое состояние, приведшее к смерти, относится к классам I—XVIII, само это состояние следует кодировать в качестве первоначальной причины смерти. При насильственной смерти используются коды класса XIX (S00—Т98) в качестве дополнительных для определения характера травмы и осуществления соответствующих статистических разработок.

Для кодирования различных видов травм, по причине смерти относящихся к какой-то определенной области тела, используется раздел, обозначенный буквой S, а раздел, обозначенный буквой Т — для кодирования множественных травм, а также отравлений и других последствий воздействия внешних причин.

• а) острая кровопотеря;
• б) повреждение (травма) сонной артерии.

Код S15.0 (травма сонной артерии):

• а) травматический шок;
• б) множественные повреждения легких, сердца, печени и селезенки.

Код Т06.5 (травма органов грудной клетки в сочетании с травмами

органов брюшной полости и таза).

При кодировании причины смерти следует обратить внимание на исключения.

1. Внутренние травмы, записанные с поверхностными травмами и/ или только с открытыми ранами — кодируют внутренние травмы.

• а) внутреннее кровотечение;
• б) повреждение печени;
• в) колото-резаная открытая рана живота.

Код S36.1 (травма печени).

2. Переломы костей черепа и связанная с этим внутричерепная травма — кодируется внутричерепная травма.

• а) отек и сдавление головного мозга;
• б) эпидуральная гематома;
• в) перелом теменных костей.

Код S06.4 (эпидуральное кровоизлияние).

При кодировании термических и химических ожогов используется код с рубрикой Т20—Т29. Коды рубрик Т31 и Т32 используются лишь только в тех случаях, когда локализация ожога не уточнена.

Внешние причины заболеваемости и смертности (класс XX, рубрики V01—Y98).

В этом классе следует различать рубрики:

• 1. внешние причины травм при несчастных случаях (W00—Х59);
• 2. преднамеренное самоповреждение (Х60—Х84);
• 3. нападение (Х85—Y09);
• 4. повреждение с неопределенными намерениями (Y10—Y34).

Другие рубрики этого класса мы не рассматриваем из-за их редкого

Кодирование внешней причины должно совпадать с родом смерти, который судебно-медицинский эксперт отмечает в свидетельстве о смерти (несчастный случай, самоубийство, убийство, род смерти не установлен).

Внешняя причина кодируется четырьмя знаками, последний из которых — код места происшествия в рубриках W00—Y34, за исключением рубрик Y06—Y07, с целью идентификации места, где произошел случай, вызванный внешними причинами.

Транспортная травма кодируется по рубрикам V01—V99, где четвертый знак зависит от того, какой это случай — недорожный, дорожный или не уточненный, а также от того, какое место занимал пострадавший в транспортном средстве либо вне транспортного средства.

Если причина смерти не установлена в связи с гнилостным изменением трупа, скелетированием или обугливанием, мы не можем установить род смерти, так как смерть могла наступить как от заболевания, так и от травмы, поэтому используем следующие коды: причина смерти — Т98.1, т.е. последствия других и неуточненных воздействий внешних причин, классифицированных в рубриках Т66—Т78 (воздействие высокой температуры и света, гипотермия, асфиксия, действие электротока, анафилактический шок и др.), внешняя причина — Y34.9, т.е. неуточненные повреждения с неопределенными намерениями. Мы не используем рубрику R99 (неизвестная причина смерти), так как данная рубрика относится к ненасильственной смерти — XVIII классу (табл. 1.3).

Примеры кодировки в медицинском свидетельстве наиболее часто встречающихся причин насильственной смерти